見 積 依 頼 書

プリンタ等で印刷しご記入の上FAXで送信してください。※のついた項目は必須事項です。必ずご記入下さい。

お問い合わせ年月日  平成   年   月   日

  商品名 型式 数量
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■ ガスの種類 ※ガス商品の御見積依頼の方は下記のガスの種類を選択して下さい。
LPガス 都市ガス
13A 12A 6A 6B 6C 5A
5B 5C 5AN 4A 4B 4C

※ お支払方法 1. 銀行振込  2. クレジット分割  3. リース支払い
※ 搬入設置希望  あり     なし(軒先渡し)
※ 搬入設置希望を「あり」と答えた方は、お手数ですが別紙の設置確認書を記入して、本紙と一緒に送信して下さい。

※ お名前  
※ 業種目  
※ ご住所

※ 商品送付先お名前  
※ 商品送付先ご住所

※ 商品送付先場所 1階  2階  その他(   )階   地下(   )階
エレベーター あり なし(1階以外の場合はご記入下さい)
エレベーター寸法(該当の場合のみ)
幅(     )cm 奥行(     )cm 高さ(     )cm
※ 電話番号 自宅: (TEL:
携帯: (TEL:
商品送付先: (TEL:
※ FAX番号 FAX:
※ 電子メール  


有限会社 協立調理機 〒311-4145 茨城県水戸市双葉台5-773-7
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