食器洗浄機　設置確認書

プリンタ等で印刷しご記入の上FAXで送信してください。※のついた項目は必須事項です。必ずご記入下さい。
※　お名前
※　業種名
※　ご住所	〒
※　電話番号	自宅：（TEL：
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	搬　入　場　所の状　況	１階　　２階その他（　　　）階　　地下（　　　）階
1	入り口の扉の寸法は、有効でいくつありますか。	縦（　　　　　）ｍ　×　横（　　　　　）ｍ
2	一番狭いところの有効寸法はいくつですか。	縦（　　　　　）ｍ　×　横（　　　　　）ｍ
3	入り口から設置場所まで、何ｍありますか。	（　　　　　）ｍ
4	通路幅は最低でどのくらいですか。	（　　　　　）ｍ
5	通路の床から天井までの高さは何ｍありますか。	（　　　　　）ｍ
6	階段幅は最低どのくらいですか。	（　　　　　）ｍ
7	階段の途中に踊場はありますか。	ある　　　なし
8	段差はありますか。	ある　　　なし
9	エレベーター出入口の寸法は、何ｍありますか。	縦（　　　　　）ｍ　×　横（　　　　　）ｍ
11	設置場所の床は何でできていますか。	コンクリート　　　タイルその他（　　　　　　　　　　　）
12	設置場所の床から天井までの高さは何ｍありますか。	（　　　　　）ｍ
13	排水設備はどのようなものですか。 (排水を必要する場合)	洗浄機専用排水　　排水口その他（　　　　　　　　　　　）
14	給湯能力は何号ですか。	（　　　　号）　洗浄機専用　流し台等共用その他（　　　　　　　　　　　）
15	給水設備はどのようなものですか。	洗浄機専用バルプ　　　給湯（給水）蛇口その他（　　　　　　　　　　　）
16	電気コンセントまでは何ｍありますか。	（　　　　　）ｍ
17	カウンター越えはありますか。	ある　　　なし
18	既存品を撤去、移設する必要はありますか。	撤去　　　移設　　　なし
19	既存品を撤去、移設する場合のみ寸法を記入して下さい。	既存品名：間口（　　　　）ｍ×奥行（　　　　）ｍ×高さ（　　　　）ｍ
20	お気づきの点がありましたらご記入お願い致します。
設置確認書は、搬入設置・撤去・移設等の費用を算出するために必要なものですので、正確に記入をして下さい。記入して頂いた内容と実際のものが著しく違いがあると追加料金を頂く場合もあります。

有限会社協立調理機

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